Praxisteam
Sehr geehrte/r Patient/in, willkommen in unserer Praxis! Um Sie optimal betreuen zu können, bitten wir Sie, diesen Fragebogen vollständig auszufüllen. Ihre Angaben helfen uns, Sie besser kennenzulernen und Ihre Beschwerden gezielt zu behandeln.
Name, Vorname*
Geburtsdatum
E-Mail*
Telefon
Beruf*
Vorherige Betreuung durch welchen Arzt*
Kinderkrankheiten*
und Vorstellungsgrund*
Einnahme von Hormonpräparaten
Krankheiten im Erwachsenenalter/chronische Erkrankungen
Menstruationsbeschwerden
Anzahl der Geburten
Krankenhausaufenthalte, besonders in den letzten 5 Jahren
Operationen
Unfälle und Verletzungen
Allergien
Derzeitige kieferorthopädische oder größere zahnärztliche Behandlung
Bluthochdruck janein
Schlaganfall in der Vorgeschichte janein
Herzinfarkt in der Vorgeschichte janein
Lungenerkrankungen janein
Nierenerkrankungen janein
Falls ja, welche
Psychiatrische Erkrankungen janein
Autoimmune/ Stoffwechsel Erkrankungen janein
Tägliche Medikamenteneinnahme: janein
Ihre Geburtsmethode (natürlich/Kaiserschnitt)
Blutgruppe (falls bekannt)
Verdauungsbeschwerden
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Piercing oder Retainer im Mund
Häufigkeit der Zahnarztprophylaxe, letzter Termin
Letzte gynäkologische/urologische Vorsorgeuntersuchung
Letzte Magen-/Darminspektion
Hauterkrankungen
Tragen von Implantaten (Zähne, Herz, Knie, Hüften)
Einnahme von Vitaminen, Mineralien und Nahrungsergänzungsmitteln
Hiermit bestätige ich, dass alle von mir gemachten Angaben korrekt sind, ich die Datenschutzerklärung einverstanden. * gelesen habe und mein Einverständnis gebe, dass meine Behandlungsdaten in der Praxis erhoben und dokumentiert werden dürfen. Ich bin einverstanden, dass diese Daten für notwendige medizinische Zwecke an andere Leistungserbringer im Gesundheitswesen übermittelt und von diesen angefordert werden dürfen.
